PL 8.693/17 – Prevê atendimento no Terceiro Turno nas Unidades Básicas de Saúde. (VETADO)

A Câmara Municipal de Campo Grande – MS,
APROVA:
Art. 1° – Fica autorizado o Poder Executivo Municipal a implantar atendimento em terceiro turno nas Unidades Básicas de Saúde – UBS e Estratégias de Saúde da Família – ESF no âmbito do Município de Campo Grande.
Parágrafo Único O horário de atendimento nas Unidades Básicas de Saúde e Estratégias de Saúde da Família – ESF, em terceiro turno, será compreendido entre 19:00 horas às 22:00 horas.
Artigo 2º – O Poder Executivo poderá regulamentar esta lei a fim de aperfeiçoar e viabilizar sua execução, inclusive remanejando médicos plantonistas das Unidades de Pronto Atendimento – UPA e Centros Regionais de Saúde – CRS, para atender aos pacientes com baixo risco classificados como azul.
Parágrafo Único: O atendimento será direcionado, preferencialmente para atendimento de demanda espontânea, podendo o médico receber por produtividade, desde que submetido ao crivo de análise de qualidade por parte do paciente, para que seja desestimulada a limitação ao número de pacientes.
Artigo 3º – As despesas decorrentes do implemento desta lei correrão à conta de dotações consignadas no orçamento vigente, suplementadas se necessário, uma vez que houve oficialização do plantão de 6(seis) horas, compreendido entre às 18:00 horas às 00:00 horas, aos profissionais médicos.
Artigo 4º – Esta lei entra em vigor na data de sua publicação.
Sala das Sessões, 20 de setembro de 2017.

ENFERMEIRA CIDA AMARAL
Vereadora – PODE

ANDRÉ SALINEIRO
Vereador – PSDB

 
JUSTIFICATIVA
Submetemos a esta Augusta Casa de Leis, o projeto de lei que autoriza o Poder Executivo Municipal a implantar o terceiro turno nas Unidades Básicas de Saúde – UBS e Estratégias de Saúde da Família – ESF no âmbito do Município de Campo Grande/MS, e dá outras providências.
Este projeto de lei tem objetivo de atender a necessidade do povo campo-grandense como forma de ampliar o acesso, principalmente, aos usuários que não conseguem se deslocar em horários comerciais, por muitas vezes em razão do trabalho, onde o risco de ficar desempregado por faltar ao serviço pode criar dificuldade ao trabalhador para cuidar da própria saúde.
Além disto, há notícias de que a demora no atendimento da população é exagerada, uma vez que o maior número de atendimento é de pessoas com baixo risco, avaliadas dentro do protocolo de classificação de risco.
Antes de prosseguir com a justificativa, há uma grande necessidade de expor algumas linhas sobre o procedimento de classificação de riscos, que no município de Campo Grande é aplicado, baseado em modelos patenteados, contudo foi desenvolvido pelo Ministério da Saúde para aplicação na rede de urgência e emergência.
A classificação de risco é uma ferramenta utilizada nos serviços de urgência e emergência, que visa avaliar e identificar os pacientes que necessitam de atendimento prioritário, de acordo com a gravidade clínica, potencial de risco, agravos à saúde ou grau de sofrimento. Ou seja, trata-se da priorização do atendimento, após uma complexa avaliação do paciente, realizada por um profissional devidamente capacitado, do ponto de vista técnico e científico.
Antigamente, a entrada dos pacientes aos Serviços de Urgência e Emergência aconteciam por ordem de chegada ou era realizado uma seleção/triagem por profissional não capacitado, levando a graves danos à saúde do paciente, aumentando o risco de morbidade e mortalidade.
Assim como a forma de “selecionar” os pacientes a serem atendidos evoluiu, o termo “Triagem” foi substituído por “Classificação de risco”, e esta, deve ser realizada por meio de protocolos, para tornar o trabalho mais sistemático, garantindo que diferentes profissionais obtenham o mesmo resultado na avaliação do paciente, aumentando a agilidade e a segurança nos serviços de urgência, reduzindo mortes evitáveis, além de fornecer um respaldo legal aos profissionais.
Essa falta de organização nos serviços de urgência e emergência não era um problema limitado ao Brasil, mas a todo o mundo e, por isso, foram surgindo alguns protocolos para melhorar essa Classificação de Risco.
Conforme o Grupo Brasileiro de Classificação de Risco (GBCR), os protocolos mais utilizados mundialmente são:
• Modelo Australiano – Australian Triage Scale (ATS);
• Modelo Canadense – Canadian Triageand Acuity Scale (CTAS);
• Modelo de Manchester – Manchester Triage System (MTS);
• Modelo Americano – Emergency Severity Index ( ESI);
No Brasil, um dos mais utilizados é o Modelo de Manchester e, por isso, explicitaremos sobre ele mais a frente.
O GBCR é o único representante legal do Manchester Triage Group (MTG), é a associação responsável por garantir que o sistema mantenha-se seguro para o cidadão e para o profissional de saúde que o aplica, capacitar formadores de vários estados e instituições e treinar profissionais em todo território nacional, nas modalidades online e presencial.
Hoje, temos um olhar ampliado sobre a Classificação de Risco e o que ouvimos falar agora é “Acolhimento com Classificação de Risco”.
MAS O QUE É ACOLHIMENTO COM CLASSIFICAÇÃO DE RISCO?
Podemos adotar inúmeras maneiras de estratificar o risco aos pacientes que dão entrada aos serviços de urgência e emergência, mas não podemos esquecer que estamos atendendo SERES HUMANOS, e o nosso trabalho precisa ser humanizado e o acolhimento é uma das ferramentas que temos em mãos para humanizar a assistência
Dessa forma, a Política Nacional de Humanização do Ministério da Saúde estabeleceu o Acolhimento com Classificação de Risco, como um instrumento de humanização, que visa estabelecer mudanças na forma de atendimento aos usuários que procuram os serviços de saúde, desde a atenção primária à saúde a serviços de urgência e emergência, sendo capaz de acolher o cidadão, garantindo que suas necessidades sejam atendidas.
E para que isso seja possível, no âmbito de serviços de urgência e emergência, é necessário que o profissional ofereça uma escuta ativa qualificada aos problemas e demandas dos usuários, sendo capaz de classificar, mediante protocolo, as queixas desses pacientes, visando identificar os que necessitam de atendimento médico mediato ou imediato.
Já nos serviços de atenção primária à saúde, o acolhimento com classificação de risco facilita a construção de vínculo entre profissional-usuário, e muitas vezes, fazendo com que tenham melhor direcionamento e solução das demandas apresentadas, como por meio de um acompanhamento de saúde longitudinal, e dessa forma, é possível reduzir a procura aos serviços de urgência e emergência, desnecessariamente.
QUEM PODE REALIZAR A CLASSIFICAÇÃO DE RISCO?
Os profissionais aptos a aplicarem a metodologia do Sistema Manchester de Classificação de Risco são médicos e enfermeiros certificados como classificadores pelo Grupo Brasileiro de Classificação de Risco.
No âmbito da equipe de enfermagem, segundo Artigo 1º da Resolução Cofen n. 311/2007, o Enfermeiro é o único profissional da equipe que pode atuar no processo de classificação de risco e priorização da assistência à saúde, desde que tenha a devida qualificação, conforme citado anteriormente. Ou seja, a classificação de risco é uma atividade PRIVATIVA do Enfermeiro.
O PROTOCOLO SEGUNDO SISTEMA DE CLASSIFICAÇÃO MANCHESTER
A implantação do protocolo de Manchester foi realizada pela primeira vez na cidade de Manchester em 1997, permitindo que os atendimentos fossem realizados com mais eficiência, já que se tratando de saúde, tempo pode representar a diferença entre salvar uma vida e perder um paciente.
Este método prevê que o tempo de chegada do paciente ao serviço até a classificação de risco seja menor que dez minutos, e que os tempos alvos para a primeira avaliação médica sejam cumpridos de acordo com a gravidade clínica do doente.
O Protocolo de Manchester é baseado em categorias de sinais e sintomas e contém 52 fluxogramas (sendo 50 utilizados para situações rotineiras e dois para situação de múltiplas vítimas) que serão selecionados a partir da situação/queixa apresentada pelo paciente.
O método não propõe estabelecer diagnóstico médico e por si só não garante o bom funcionamento do serviço de urgência. Este sistema pretende assegurar que a atenção médica ocorra de acordo com o tempo resposta determinado pela gravidade clínica do doente, além de ser uma ferramenta importante para o manejo seguro dos fluxos dos pacientes quando a demanda excede a capacidade de resposta.
COMO É APLICADO O PROTOCOLO DE MANCHESTER PELO ENFERMEIRO (OU MÉDICO)?
O paciente faz uma queixa, descreve o sintoma apresentado, por exemplo, “dor abdominal”, o enfermeiro segue o fluxograma DOR ABDOMINAL, disponível no protocolo de Manchester. Cada fluxograma contém discriminadores que orientarão a coleta e análise de informações para a definição de prioridade clínica do paciente.
Ou seja, não existe uma rotina de atendimento, por exemplo, verificar todos os sinais vitais de todos os pacientes que dão entrada aos serviços de emergência, pelo contrário, para cada atendimento segue-se um fluxo estabelecido no protocolo, de acordo com o sintoma apresentado, que norteará sua conduta. Muitas vezes, por exemplo, pode ser necessário verificar somente a pressão e a temperatura, outras, a frequência cardíaca e a pressão, para que assim, não se perca tempo com o que não é relevante naquele momento, para aquele quadro clínico apresentado.
De acordo com as respostas apresentadas na aplicação do protocolo, o fluxograma leva a um resultado e o paciente é classificado em uma das cinco prioridades identificadas por número, nome, cor e tempo alvo para a observação médica inicial:

O QUE DEVEMOS TER NOS PONTOS OU SALAS PARA A CLASSIFICAÇÃO DE RISCO DE MANCHESTER?
• Manual de classificação de risco (manual do serviço adquirido do GBCR);
• Termômetro (timpânico ou digital infravermelho);
• Glicosímetro;
• Monitor (saturímetro e FC);
• Relógio;
• Esfigmomanômetro e estetoscópio;
• Material para identificação da prioridade clínica do usuário (ex: pulseiras, adesivos, etc.);
• Ficha de registro da classificação de risco (a instituição pode solicitar modelo ao GBCR e adaptá-la preservando registros obrigatórios);
QUAL O DIREITO DO PACIENTE FRENTE AO ACOLHIMENTO COM CLASSIFICAÇÃO DE RISCO?
Todo paciente que dá entrada nos serviços de urgência e emergência tem direito a receber atendimento médico. Ou seja, é proibido a dispensa de pacientes antes que estes recebam atendimento médico. Este direito está previsto no Regulamento Técnico dos Sistemas Estaduais de Urgência e Emergência, aprovado pela portaria GM/MS nº 2.048 de 2002, e nas Resoluções do Conselho Federal de Medicina nº 2.077 e nº 2.079 de 2014.
Caso o paciente sinta-se prejudicado por suposta conduta antiética do profissional de enfermagem, ele tem direito a realizar uma denúncia ao Conselho Regional de Enfermagem (COREN), mediante apresentação formal dos fatos (por escrito ou verbal), seguindo os requisitos descritos no artigo 22 do Código de Processo Ético-Disciplinar dos Profissionais de Enfermagem.
COMO FUNCIONA O DIMENSIONAMENTO DE PESSOAL NA CLASSIFICAÇÃO DE RISCO?
A realização de qualquer atividade em enfermagem exige que o serviço de saúde proporcione condições de trabalho adequadas para tal. Dentre essas adequadas condições, está o dimensionamento adequado de recursos humanos para atender a demanda e desenvolver todas as ações necessárias na assistência à população.
O Enfermeiro leva, em média, 3 (três) minutos para fazer uma classificação de risco (CR) nos serviços de urgência e emergência, o que representa 20 CR por hora. Porém, levando-se em conta que a capacidade máxima humana é de 80%, isso significa que por estimativa o Enfermeiro pode fazer 16 CR por hora; sem considerar os direitos trabalhistas (horário de refeição e uso do banheiro) e em caso que as atividades extrapolam o protocolo como, solicitação de exames, coleta de material, entre outras, expõem o profissional, a instituição e põe em risco a segurança e a saúde do paciente, pois podem alterar o tempo ótimo de CR.
Além disso, a equipe mínima por sala é de 1 Enfermeiro e 1 Técnico de Enfermagem. E caso haja demanda acima deste número, deverá ser disponibilizada uma segunda frente de CR (sala, Enfermeiro e Técnico de Enfermagem).
QUAL O PAPEL DO TÉCNICO DE ENFERMAGEM NO ACOLHIMENTO COM CLASSIFICAÇÃO DE RISCO?
Segundo a Lei 7.498/1986 que regulamenta o exercício de enfermagem, o Técnico deverá auxiliar o Enfermeiro. Na Classificação de Risco, esse auxílio pode ser na aferição de sinais vitais, colocação da pulseira de cor, direcionamento do paciente para os fluxos da unidade de urgência/ emergência, entre outras atividades cabíveis de delegação.
Como se pode ver, a intenção não é capacitar ninguém a aplicar o Protocolo de Manchester, uma vez que somente o Grupo Brasileiro de Classificação de Risco ou instituições credenciadas podem realizar, mas sim explicar sua complexidade, os conceitos da classificação de risco e reforçar a necessidade de um atendimento humanizado e holístico em todos os serviços de saúde. Lembrando que tempo é vida nos serviços de urgência e emergência. E é por isso que devemos ter responsabilidade e preparo para realizar esse tipo de atendimento.
MODELO DE CLASSIFICAÇÃO DE RISCO ADOTADO PELO MINISTÉRIO DA SAÚDE A SER APLICADO NA SAÚDE PÚBLICA DO SUS.
O sistema de classificação de risco foi criado com o intuito de se evitar intercorrências entre os pacientes graves que são atendidos pelo Sistema Único de Saúde (SUS). Trata-se de um processo dinâmico de identificação dos pacientes que necessitam de tratamento imediato, de acordo com o potencial de risco, agravos à saúde ou grau de sofrimento (ABBÊS; MASSARO, 2004).
De acordo com o Ministério da Saúde (2002), a triagem classificatória deverá ser realizada por meio de protocolos pré-estabelecidos, por profissionais de saúde de nível superior, com treinamento específico; sendo proibida a dispensa de pacientes antes que estes recebam atendimento médico.
O Protocolo é um instrumento de apoio que visa à identificação rápida e científica do doente de acordo com critérios clínicos para determinar em que ordem o paciente será atendido. Trata-se de um modelo em que diferentes enfermeiros obtêm os mesmo resultados na análise do paciente, aumentando a agilidade e a segurança nos serviços de urgência (CORENPR, 2010).
Após a triagem, os pacientes são encaminhados aos consultórios médicos. Uma vez realizado o atendimento, o paciente deverá ter sua referência garantida, por meio do encaminhamento realizado às centrais de regulação ou aos fluxos previamente pactuados (BRASIL, 2002).
TABELA 1 – NÍVEIS DE GRAVIDADE POR COR E TEMPO DE ATENDIMENTO
FONTE: NISHIO; FRANCO (2011)
As cores utilizadas possuem as seguintes definições:
Vermelho
O atendimento deve ser imediato. Doentes com situações clínicas de maior risco, como por exemplo:
• Politraumatizado grave – Lesão grave de um ou mais órgãos e sistemas; Escala de Coma de Glasgow (ECG) < 12.
• Queimaduras com mais de 25% de área de superfície corporal queimada ou com problemas respiratórios.
• Trauma Cranioencefálico grave – ECG <12.
• Estado mental alterado ou em coma – ECG <12; história de uso de drogas.
• Comprometimentos da coluna vertebral.
• Desconforto respiratório grave.
• Dor no peito associada à falta de ar e cianose.
• Perfurações no peito, abdome e cabeça.
• Crises convulsivas (inclusive pós-crise).
• Intoxicações exógenas ou tentativas de suicídio com ECG <12.
• Anafilaxia ou reações alérgicas associadas à insuficiência respiratória.
• Tentativas de suicídio.
• Complicações de diabetes (hipo ou hiperglicemia).
• Parada cardiorrespiratória.
• Hemorragias não controláveis.
• Infecções graves – febre, exantema petequial ou púrpura, alteração do nível de consciência.
• Alterações de sinais vitais em paciente sintomático.
Pulso > 140 ou < 45
PA diastólica < 130 mmHg
PA sistólica < 80 mmHg
FR >34 ou <10

Amarelo
Tempo de espera recomendado até 30 minutos. Casos urgentes, como:
• Politraumatizado com ECG entre 13 e 15; sem alterações de sinais vitais.
• Cefaleia intensa de início súbito ou rapidamente progressiva, acompanhada de sinais ou sintomas neurológicos, parestesias, alterações do campo visual, dislalia, afasia.
• Trauma cranioencefálico leve (ECG entre 13 e 15).
• Diminuição do nível de consciência.
• Alteração aguda de comportamento – agitação, letargia ou confusão mental.
• História de Convulsão /pós-ictal–convulsão nas últimas 24 horas.
• Dor torácica intensa.
• Desmaios.
• Alterações de sinais vitais em paciente sintomático:
FC < 50 ou > 140
PA sistólica < 90 ou > 240
PA diastólica > 130
T < 35 ou. 40
Verde
Tempo de espera recomendado até uma hora (60 minutos). Casos de menor gravidade, por exemplo:
• Idade superior a 60 anos.
• Gestantes com complicações da gravidez.
• Deficientes físicos.
• Retornos com período inferior a 24 horas devido a não melhora do quadro.
• Impossibilidade de deambulação.
• Asma fora de crise.
• Enxaqueca – pacientes com diagnóstico anterior de enxaqueca.
Azul
Tempo de espera recomendado até duas horas (120 minutos). Casos de menor gravidade, como:
• Queixas crônicas sem alterações agudas.
• Procedimentos como: curativos, trocas ou requisições de receitas médicas, avaliação de resultados de exames, solicitações de atestados médicos (BRASIL, 2004).
Ao menos na forma descrita nas linhas acima que deveria ocorrer o atendimento nas unidades de saúde, sem que qualquer paciente que venha buscar atendimento seja dispensado, seja por qual motivo for, pois o atendimento efetivo é um direito amplamente garantido.
De acordo com a Lei do Exercício Profissional de Enfermagem, cabe ao enfermeiro realizar a Classificação de Risco, uma vez que a Lei n.º 7.498/86 incumbe, privativamente ao enfermeiro, a Consulta de Enfermagem e a realização de técnicas de maior complexidade, que exijam conhecimentos científicos adequados, e a capacidade de tomar decisões rápidas (NISHIO; FRANCO, 2011).
Com esse Protocolo Clínico de classificação de risco por cores, os serviços de urgência atendem em primeiro lugar os doentes mais graves e não necessariamente os que chegarem antes. A seleção acontece a partir de uma observação prévia, na qual um conjunto de sintomas ou de sinais é identificado para atribuir uma cor ao paciente. A cor corresponde ao grau de prioridade clínica no atendimento e a um tempo de espera recomendado (CORENPR, 2010).
Neste norte, conhecendo o sistema de classificação de risco dos serviços de emergência podemos constatar que a grande demora noticiada pela imprensa e o abandono de plantões por médicos plantonistas, também denunciados dão conta que o serviço pode ser reajustado para atender melhor à população.
Noutro prisma há que ser considerada a atual conjuntura da atenção básica, uma vez que foram realizadas diversas indicações desta Casa de Leis para reforço na equipe de médicos, haja vista que os profissionais atendem apenas 16 pacientes em um período de 4 horas de trabalho, havendo denúncias que os atendimentos dos pacientes, em sua grande maioria, não ultrapassam 5 minutos, muitas das vezes o profissional sequer examina o paciente.
Desta forma, há que ser implantada uma nova cultura, onde seja possível que o profissional médico atenda na atenção básica ambulatorial um maior número de pacientes, nem que para isto seja pensada uma forma de pagamento de produtividade aos profissionais de saúde como um todo, onde possa ser avaliada a qualidade da assistência prestada ao paciente.
Diante de todo o exposto, vale ressaltar que a iniciativa da presente proposição visa humanizar o atendimento, prevenir a piora do quadro de saúde do paciente, desafogar a fila nos Prontos Atendimentos, e ainda diminuir o tempo de espera e do deslocamento da população, não necessitando que os munícipes tenham que sair de seu bairro de origem para outro local por conta da deficiência de assistência.
Isto posto, solicitamos a colaboração dos nobres vereadores e vereadora para que aprovem o projeto de lei em tela.
Sala das Sessões, 20 de setembro de 2017.

ENFERMEIRA CIDA AMARAL
Vereadora – PODE

ANDRÉ SALINEIRO
Vereador – PSDB

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